آنوریسم مغزی پاره نشده به برآمدگی غیرطبیعی در دیواره یکی از شریان های مغز گفته می شود که هنوز پاره نشده و خونریزی ایجاد نکرده است. این برآمدگی معمولا زمانی شکل می گیرد که بخشی از دیواره رگ ضعیف شود و در اثر فشار جریان خون به سمت بیرون برجسته شود. بسیاری از آنوریسم های مغزی کوچک هستند و هیچ علامتی ایجاد نمی کنند؛ به همین دلیل ممکن است به صورت اتفاقی در تصویربرداری مغز یا عروق شناسایی شوند.
تشخیص آنوریسم مغزی به معنای نیاز قطعی به جراحی نیست. بعضی آنوریسم ها در طول زندگی فرد هرگز پاره نمی شوند و فقط به پیگیری تصویربرداری نیاز دارند. در مقابل، برخی دیگر به دلیل اندازه، محل، شکل نامنظم، رشد در طول زمان یا عوامل خطر فردی ممکن است احتمال پارگی بیشتری داشته باشند و درمان پیشگیرانه برای آنها مطرح شود.
تصمیم گیری درباره درمان باید با مقایسه دو موضوع انجام شود: احتمال پارگی آنوریسم در صورت درمان نکردن و خطرات احتمالی روش درمانی. این ارزیابی به ویژگی های آنوریسم، سن و وضعیت سلامت بیمار، سابقه خونریزی مغزی، سابقه خانوادگی، فشار خون و مصرف سیگار بستگی دارد.
آنوریسم مغزی پاره نشده چگونه ایجاد می شود؟
دیواره شریان های مغز از لایه هایی تشکیل شده است که وظیفه تحمل فشار جریان خون را بر عهده دارند. اگر بخشی از این دیواره به دلایل مختلف ضعیف شود، ممکن است به تدریج به سمت بیرون برجسته شود و کیسه ای کوچک یا بزرگ تشکیل دهد. این برآمدگی همان آنوریسم است.
بیشتر آنوریسم های مغزی از نوع کیسه ای یا Saccular هستند و ظاهری شبیه یک کیسه کوچک در کنار رگ دارند. البته شکل آنوریسم ها یکسان نیست؛ بعضی گردن باریک و کیسه مشخص دارند و برخی دیگر گردن پهن، شکل نامنظم یا چند برآمدگی کوچک دارند.
آنوریسم ممکن است در بخش های مختلف گردش خون مغز ایجاد شود. محل قرارگیری آن در ارزیابی خطر پارگی و انتخاب روش درمان اهمیت دارد. برخی آنوریسم ها نیز ممکن است در طول زمان بزرگ شوند یا شکل آنها تغییر کند؛ به همین دلیل بررسی تصویربرداری های قبلی و مقایسه آنها با تصاویر جدید اهمیت زیادی دارد.
آیا آنوریسم مغزی پاره نشده خطرناک است؟
وجود آنوریسم مغزی لزوما به معنای خطر فوری یا پارگی قطعی نیست. بسیاری از آنوریسم های کوچک و بدون علامت در طول زندگی فرد پاره نمی شوند. با این حال، هیچ روشی نمی تواند خطر پارگی را در همه بیماران به طور کامل رد کند.
خطر پارگی برای هر فرد متفاوت است. برای مثال، اندازه و محل آنوریسم، شکل نامنظم، رشد در تصویربرداری های بعدی، سابقه خونریزی ناشی از آنوریسم دیگر، سابقه خانوادگی و مصرف سیگار در ارزیابی پزشک نقش دارند.
از طرف دیگر، درمان پیشگیرانه نیز بدون خطر نیست. جراحی باز و روش های اندوواسکولار ممکن است با عوارضی مانند سکته مغزی، خونریزی، آسیب عروقی یا اختلالات عصبی همراه باشند. بنابراین اگر خطر پارگی پایین باشد، ممکن است پایش منظم از درمان تهاجمی مناسب تر باشد.
بر اساس راهنمای انجمن سکته اروپا، درمان پیشگیرانه زمانی قابل بررسی است که خطر تخمینی پارگی در پنج سال آینده از خطر عوارض درمان بیشتر باشد. البته این تصمیم باید با توجه به شرایط هر بیمار و نظر تیم تخصصی گرفته شود.
چه عواملی خطر پارگی آنوریسم مغزی را افزایش می دهند؟
خطر پارگی با یک عامل مشخص نمی شود. پزشک مجموعه ای از ویژگی های آنوریسم و شرایط فردی را بررسی می کند.
اندازه آنوریسم
اندازه یکی از عوامل مهم در ارزیابی خطر است. به طور کلی، آنوریسم های بزرگ تر ممکن است احتمال پارگی بیشتری داشته باشند، اما نمی توان فقط بر اساس اندازه درباره درمان تصمیم گرفت. گاهی آنوریسمی کوچک به دلیل محل نامناسب، شکل نامنظم یا رشد در طول زمان نیازمند بررسی جدی است.
در مقابل، ممکن است آنوریسمی با اندازه بیشتر، با توجه به محل، شکل و شرایط بیمار، تحت پایش قرار گیرد. بنابراین هیچ آستانه اندازه ای وجود ندارد که به تنهایی برای همه بیماران تعیین کند آنوریسم باید درمان شود یا خیر.
محل قرارگیری آنوریسم
محل آنوریسم در گردش خون مغز می تواند بر احتمال پارگی و دشواری درمان اثر بگذارد. بعضی محل های عروقی با خطر بیشتری همراه هستند و دسترسی به برخی دیگر برای جراحی یا درمان اندوواسکولار دشوارتر است.
به همین دلیل، گزارش تصویربرداری باید محل دقیق آنوریسم و ارتباط آن با شاخه های عروقی اطراف را مشخص کند.
شکل و ساختار آنوریسم
آنوریسم های نامنظم، دارای لوبولاسیون یا برآمدگی های کوچک اضافی ممکن است از نظر متخصص ویژگی های پرخطر داشته باشند. پهن بودن گردن آنوریسم نیز علاوه بر تاثیر احتمالی بر ارزیابی خطر، می تواند انتخاب روش درمان را دشوارتر کند.
رشد آنوریسم در طول زمان
بزرگ شدن آنوریسم در تصویربرداری های متوالی یکی از یافته های مهم در تصمیم گیری است. رشد حدود یک میلی متر یا بیشتر در هر قطر می تواند باعث شود پزشک خطر پارگی را دوباره ارزیابی کند و درمان پیشگیرانه را در نظر بگیرد.
به همین علت، اگر تصمیم به درمان فوری گرفته نشود، پیگیری تصویربرداری باید طبق برنامه پزشک انجام شود.
سابقه خونریزی تحت عنکبوتیه
افرادی که قبلا به دلیل پارگی یک آنوریسم دچار خونریزی تحت عنکبوتیه شده اند، ممکن است آنوریسم های دیگری نیز داشته باشند. این سابقه در ارزیابی خطر و تصمیم گیری درباره درمان آنوریسم های باقی مانده اهمیت دارد.
سابقه خانوادگی
وجود سابقه آنوریسم مغزی یا خونریزی تحت عنکبوتیه در بستگان نزدیک می تواند در ارزیابی خطر اهمیت داشته باشد. در خانواده هایی که چند نفر از بستگان درجه یک سابقه آنوریسم یا خونریزی ناشی از آن دارند، ممکن است غربالگری عروقی برای برخی اعضای خانواده مطرح شود. انجام این بررسی برای همه افراد خانواده ضروری نیست و باید بر اساس سابقه خانوادگی و نظر پزشک تصمیم گیری شود.
فشار خون بالا و مصرف سیگار
فشار خون بالا و سیگار از عوامل خطر قابل اصلاح هستند. فشار خون کنترل نشده می تواند بر سلامت دیواره عروق اثر بگذارد و سیگار نیز با افزایش احتمال ایجاد، رشد و پارگی آنوریسم ارتباط دارد.
ترک سیگار و کنترل فشار خون از مهم ترین اقدامات مراقبتی برای افرادی هستند که آنوریسم مغزی دارند.
آیا آنوریسم مغزی پاره نشده علامت دارد؟
بیشتر آنوریسم های پاره نشده، به ویژه انواع کوچک، بدون علامت هستند. این ضایعات معمولا زمانی شناسایی می شوند که فرد به دلیل دیگری MRI، MRA، CT یا CTA انجام داده باشد.
با این حال، بعضی آنوریسم ها به دلیل اندازه بزرگ یا محل قرارگیری می توانند به عصب ها و ساختارهای مجاور فشار وارد کنند. در این شرایط ممکن است علائمی مانند موارد زیر ایجاد شود:
- سردرد یا درد اطراف چشم
- دوبینی یا اختلال حرکات چشم
- افتادگی پلک
- تغییر اندازه مردمک
- اختلال بینایی
- بی حسی یا ضعف در شرایط خاص
این علائم اختصاصی آنوریسم نیستند و می توانند علت های دیگری نیز داشته باشند. با این حال، بروز علائم عصبی یا بینایی جدید، به ویژه در فردی که آنوریسم شناخته شده دارد، باید توسط پزشک بررسی شود.
تشخیص آنوریسم مغزی پاره نشده چگونه انجام می شود؟
تشخیص آنوریسم معمولا با تصویربرداری از مغز و عروق انجام می شود. انتخاب روش مناسب به شرایط بیمار، اندازه احتمالی آنوریسم و میزان جزئیاتی که برای تصمیم گیری لازم است بستگی دارد.
MRI و MRA
MRI برای بررسی ساختارهای مغز استفاده می شود و آنژیوگرافی تشدید مغناطیسی یا MRA امکان مشاهده عروق مغزی را فراهم می کند. MRA در بسیاری از موارد می تواند بدون استفاده از اشعه یونیزان، اطلاعات مناسبی درباره وجود و وضعیت آنوریسم ارائه دهد.
CT و CTA
سی تی اسکن یا CT برای بررسی ساختار مغز کاربرد دارد. در CT آنژیوگرافی یا CTA، ماده حاجب به داخل رگ تزریق می شود تا عروق مغزی با جزئیات بیشتری دیده شوند. این روش در شناسایی محل، اندازه و شکل بسیاری از آنوریسم ها کاربرد دارد.
آنژیوگرافی مغزی با کاتتر
آنژیوگرافی با کاتتر یا DSA روشی تهاجمی تر است که در آن کاتتر از طریق یکی از شریان ها وارد سیستم عروقی می شود و تا عروق مغز پیش می رود. سپس با تزریق ماده حاجب، تصاویر دقیق تری از آنوریسم و شاخه های عروقی اطراف تهیه می شود.
DSA ممکن است زمانی درخواست شود که نتایج MRA یا CTA برای تصمیم گیری کافی نباشند یا پزشک به اطلاعات دقیق تری برای برنامه ریزی درمان نیاز داشته باشد. این روش به دلیل تهاجمی بودن، برای همه بیماران لازم نیست.
آیا همه آنوریسم های مغزی پاره نشده باید درمان شوند؟
خیر. در بسیاری از بیماران، پایش منظم به جای درمان فوری انتخاب می شود. این رویکرد به ویژه زمانی مطرح است که آنوریسم کوچک، بدون علامت و دارای ویژگی های کم خطر باشد و احتمال عوارض درمان از خطر پارگی بیشتر ارزیابی شود.
پایش به معنای نادیده گرفتن آنوریسم نیست. بیمار باید طبق برنامه تعیین شده تصویربرداری انجام دهد تا هرگونه رشد یا تغییر شکل مشخص شود. اگر آنوریسم بزرگ شود، شکل آن تغییر کند یا شرایط بالینی بیمار تغییر کند، پزشک ممکن است تصمیم درمانی را دوباره بررسی کند.
در مقابل، رشد مستند آنوریسم، علائم ناشی از فشار بر عصب ها، شکل نامنظم یا مجموعه ای از عوامل خطر ممکن است درمان پیشگیرانه را توجیه کند.
روش های درمان آنوریسم مغزی پاره نشده
اگر تیم درمان به این نتیجه برسد که خطر پارگی از خطر درمان بیشتر است، ممکن است بستن آنوریسم با یکی از روش های جراحی یا اندوواسکولار پیشنهاد شود.
1. کلیپ گذاری جراحی
در روش کلیپ گذاری یا Clipping، جراح از طریق جراحی باز به آنوریسم دسترسی پیدا می کند و یک کلیپ فلزی کوچک را روی گردن آن قرار می دهد. این کار باعث می شود جریان خون وارد کیسه آنوریسم نشود.
کلیپ گذاری در برخی آنوریسم ها گزینه مناسبی است و می تواند انسداد پایداری ایجاد کند. با این حال، این روش به جراحی باز نیاز دارد و خطرات و دوره نقاهت آن باید در تصمیم گیری لحاظ شود.
2. کویلینگ اندوواسکولار
در کویلینگ یا Coiling، جراح مغز را باز نمی کند. یک کاتتر از طریق شریان، معمولا در ناحیه کشاله ران یا مچ دست، وارد سیستم عروقی می شود و تا محل آنوریسم هدایت می شود. سپس کویل های فلزی ظریف درون کیسه آنوریسم قرار می گیرند تا جریان خون در آن کاهش یابد و به تدریج لخته تشکیل شود.
کویلینگ برای بسیاری از آنوریسم ها قابل استفاده است، اما شکل و اندازه کیسه و پهنای گردن آنوریسم در انتخاب این روش اهمیت دارند. پس از درمان ممکن است تصویربرداری های کنترلی لازم باشد؛ زیرا در بعضی موارد جریان خون در بخشی از آنوریسم باقی می ماند یا در طول زمان دوباره ظاهر می شود.
3. استنت همراه با کویلینگ
در آنوریسم هایی که گردن پهن دارند، ممکن است قرار دادن کویل به تنهایی دشوار باشد. در برخی موارد، استنت داخل رگ قرار می گیرد تا از ورود کویل ها به جریان خون اصلی جلوگیری کند و به ثابت ماندن آنها کمک کند.
استفاده از استنت معمولا به مصرف داروهای ضد پلاکت نیاز دارد. بنابراین خطر خونریزی، بیماری های همراه و امکان مصرف این داروها باید پیش از درمان بررسی شود.
4. استنت منحرف کننده جریان خون
استنت منحرف کننده جریان خون یا Flow Diverter وسیله ای است که داخل شریان حامل آنوریسم قرار می گیرد و جریان خون ورودی به کیسه آنوریسم را کاهش می دهد. با گذشت زمان ممکن است آنوریسم بسته شود و دیواره رگ در محل آن بازسازی شود.
این روش در برخی آنوریسم های بزرگ، گردن پهن یا موارد پیچیده کاربرد دارد، اما برای همه آنوریسم ها مناسب نیست. به دلیل نیاز به مصرف داروهای ضد پلاکت و احتمال بروز عوارض، انتخاب آن باید با دقت و توسط تیم باتجربه انجام شود. در راهنمای انجمن سکته اروپا نیز استفاده از استنت های منحرف کننده جریان خون زمانی مطرح شده است که گزینه های کم خطرتر برای بستن آنوریسم مناسب نباشند.
جراحی باز بهتر است یا درمان اندوواسکولار؟
هیچ کدام از این روش ها برای تمام بیماران بهترین انتخاب نیستند. تصمیم گیری به محل، اندازه و شکل آنوریسم، پهنای گردن، سن بیمار، وضعیت عمومی، بیماری های همراه و تجربه مرکز درمانی بستگی دارد.
کلیپ گذاری ممکن است در بعضی آنوریسم ها انسداد پایدارتری ایجاد کند، در حالی که درمان اندوواسکولار در برخی بیماران با دسترسی مناسب تر و دوره نقاهت کوتاه تری همراه است. البته روش های اندوواسکولار نیز ممکن است به پیگیری طولانی مدت و در برخی موارد درمان مجدد نیاز داشته باشند.
بهتر است تصمیم نهایی با مشارکت متخصص جراحی مغز و اعصاب عروق، متخصص درمان اندوواسکولار و سایر اعضای تیم درمان گرفته شود. راهنماهای تخصصی نیز بر انجام درمان در مراکزی تاکید دارند که تجربه کافی در ارزیابی و درمان آنوریسم های مغزی دارند.
پیگیری آنوریسم مغزی پاره نشده چگونه است؟
اگر تصمیم به درمان فوری گرفته نشود، پزشک ممکن است تصویربرداری دوره ای با MRA یا CTA را پیشنهاد کند. هدف از این بررسی ها، شناسایی رشد آنوریسم، تغییر شکل یا ایجاد ویژگی های جدید است.
زمان اولین تصویربرداری و فاصله بررسی های بعدی برای همه بیماران یکسان نیست. اندازه و محل آنوریسم، نتایج تصاویر قبلی، سن، سابقه خانوادگی و سایر عوامل خطر در تعیین برنامه پیگیری نقش دارند.
اگر آنوریسم در تصاویر بعدی رشد کند یا تغییر شکل دهد، احتمال دارد پزشک درمان پیشگیرانه را دوباره مطرح کند. حتی پس از درمان نیز ممکن است تصویربرداری کنترلی لازم باشد تا بسته شدن آنوریسم و نبود عود بررسی شود.
چگونه می توان خطر پارگی آنوریسم را کاهش داد؟
هیچ اقدام خانگی یا دارویی نمی تواند خطر پارگی را به طور کامل از بین ببرد؛ اما کنترل عوامل خطر قابل اصلاح اهمیت دارد.
- کنترل فشار خون: فشار خون باید به طور منظم اندازه گیری و در صورت بالا بودن، طبق نظر پزشک درمان شود.
- ترک سیگار: سیگار با افزایش خطر ایجاد و پارگی آنوریسم ارتباط دارد. کمک گرفتن از پزشک یا برنامه های ترک سیگار می تواند مفید باشد.
- پیگیری تصویربرداری: انجام بررسی های توصیه شده برای شناسایی رشد یا تغییر شکل آنوریسم ضروری است.
- کنترل بیماری های همراه: مدیریت بیماری های عروقی و رعایت توصیه های پزشکی به حفظ سلامت عمومی کمک می کند.
مصرف آسپرین، استاتین یا داروهای دیگر نباید صرفا با هدف جلوگیری از پارگی آنوریسم و بدون تجویز پزشک شروع شود. راهنمای انجمن سکته اروپا شواهد کافی برای تجویز روتین آسپرین یا استاتین با هدف کاهش خطر پارگی آنوریسم ارائه نمی کند.
اگر آنوریسم مغزی پاره شود چه اتفاقی می افتد؟
پارگی آنوریسم می تواند باعث خونریزی تحت عنکبوتیه یا Subarachnoid Hemorrhage شود. در این وضعیت، خون وارد فضای اطراف مغز می شود و ممکن است فشار داخل جمجمه افزایش یابد یا آسیب جدی به بافت مغز وارد شود.
مهم ترین علامت پارگی آنوریسم، سردرد ناگهانی و بسیار شدید است که اغلب بیمار آن را شدیدترین سردرد عمر خود توصیف می کند. تهوع و استفراغ، سفتی گردن، حساسیت به نور، کاهش سطح هوشیاری، تشنج و علائم عصبی مانند ضعف یا اختلال تکلم نیز ممکن است رخ دهند.
پارگی آنوریسم یک وضعیت اورژانسی است. در صورت بروز سردرد ناگهانی و بسیار شدید یا علائم عصبی جدید، باید فورا با اورژانس تماس گرفت و بیمار را برای ارزیابی و درمان به مرکز مجهز منتقل کرد. درمان سریع آنوریسم پاره شده اهمیت زیادی دارد و راهنمای سال 2023 انجمن قلب آمریکا و انجمن سکته آمریکا بر ارزیابی و درمان سریع در مراکز باتجربه تاکید می کند.
جمع بندی
آنوریسم مغزی پاره نشده، برآمدگی غیرطبیعی در دیواره یکی از شریان های مغز است که هنوز خونریزی نکرده است. بسیاری از این آنوریسم ها بدون علامت باقی می مانند و لزوما به درمان فوری نیاز ندارند. با این حال، ارزیابی دقیق خطر پارگی اهمیت زیادی دارد.
اندازه آنوریسم تنها معیار تصمیم گیری نیست. محل، شکل، رشد در تصویربرداری های بعدی، سابقه خونریزی تحت عنکبوتیه، سابقه خانوادگی، فشار خون، مصرف سیگار و وضعیت عمومی بیمار نیز در انتخاب روش مراقبت نقش دارند.
در برخی بیماران، پایش منظم و کنترل عوامل خطر کافی است؛ در حالی که در موارد پرخطر ممکن است کلیپ گذاری، کویلینگ یا روش های اندوواسکولار دیگر پیشنهاد شود. انتخاب روش درمان باید با مقایسه خطر پارگی و خطر مداخله و با نظر تیم تخصصی انجام شود.
سوالات متداول
1. آنوریسم مغزی پاره نشده چیست؟
برآمدگی غیرطبیعی در دیواره یکی از شریان های مغز است که هنوز پاره نشده است.
2. آیا هر آنوریسم مغزی نیاز به جراحی دارد؟
خیر. برخی آنوریسم ها به دلیل خطر پایین پارگی فقط به پایش تصویربرداری نیاز دارند.
3. آیا آنوریسم مغزی پاره نشده علامت دارد؟
بیشتر موارد بدون علامت هستند، اما آنوریسم های بزرگ ممکن است به عصب ها فشار وارد کنند.
4. چه عواملی خطر پارگی آنوریسم را افزایش می دهند؟
اندازه، محل، شکل نامنظم، رشد آنوریسم، سابقه خانوادگی، سیگار و فشار خون بالا از عوامل مهم هستند.
5. آیا آنوریسم کوچک هم ممکن است پاره شود؟
بله، هرچند خطر آن به عوامل مختلف بستگی دارد و اندازه به تنهایی تعیین کننده نیست.
6. بهترین روش تشخیص آنوریسم چیست؟
MRA و CTA از روش های رایج تصویربرداری هستند و در موارد خاص ممکن است DSA لازم باشد.
7. تفاوت کویلینگ و کلیپ گذاری چیست؟
کلیپ گذاری با جراحی باز انجام می شود، اما کویلینگ از طریق کاتتر و داخل عروق صورت می گیرد.
8. آیا آنوریسم درمان نشده باید پیگیری شود؟
بله. پزشک ممکن است برای بررسی رشد یا تغییر شکل آن، تصویربرداری دوره ای توصیه کند.
9. سردرد ناگهانی و شدید چه اهمیتی دارد؟
ممکن است نشانه خونریزی ناشی از پارگی آنوریسم باشد و نیاز به مراجعه فوری به اورژانس دارد.